Часто у пациента и врача встает вопрос, какой лазер лучше? После многочисленных советов с коллегами имеющими большой опыт работы на разных лазерах и мета-анализа специализированной литературы мы однозначно выбрали - абляционный фракционный фототермолиз С02 лазером - самая эффективная методика не только для так называемого лазерного омоложения, но и для коррекции послеоперационных рубцов, рубцов постакне и стрий.

Выбирая лазер, мы так же учитывали следующие три момента:

1. Удобство и комфорт для пациента.
2. Удобство для врача.
3. Эффективность процедуры.

Обращаем ваше внимание, что лазер лазеру рознь!

Вот, например, несколько выдержек из литературы (полные тексты в нашей служебной библиотеке).

http://www.realself.com/find/Texas/Austin/Facial-Plastic-Surgeon/Daniel-Leeman-MD
Daniel Leeman, MD
Austin Facial Plastic Surgeon

Вопрос: Какая лазерная процедура самая лучшая против морщин и фотостарения, для стягивания кожи?
Ответ: Мы еще не знаем. Ожидается, что в скором времени рынок будет заполнен разными фракционными аблятивными приборами. Все они утверждают об уменьшении морщин, стягивании кожи и удалении солнечных пятен, при этом минимален восстановительный период и риск. Впервые в мае 2009 вышел обзор Journal of Drugs in Dermatology, где сравнивали 8 таких лазеров.

Основные моменты:

• СО2 лазер превосходит эрбиевые в лечении морщин;
• CO2 DOT therapy была победителем независимой оценки эффекта спустя 3 месяца после процедур.

В отношении времени восстановления – у этих лазеров оно должно быть одинаковым, больше сочиться будет от Sciton Profractional, т.к. он эрбиевый и не может это остановить по сравнению с СО2 лазером.

В отношении риска, т.к. это фракционная аблятивная технология, риски будут одинаковыми и включают: изменение пигментации кожи, появление герпеса (cold sores), особенно если предварительно не употребляли мед. препараты для профилактики. Однако если вы выберете опытного врача, который сможет показать вам фото своих пациентов, а не фото от производителя, ваш риск незначителен.

Aesthetic Medicine Magazine (2008)
Dr Patrick. "Treacy on fractionalized CO2 laser skin resurfacing"

Короткоимпульсный Er:YAG лазер был представлен как альтернатива CO2 лазеру в попытке минимизировать период восстановления и ограничить риск побочных эффектов при достижении клинического эффекта. Его использование было одобрено FDA в 1996. Он испускает луч длиной волны 2940 нм, что соответствует 3000-нм пику абсорбции водой, что в 12-18 раз эффективнее поглощается тканями содержащими воду по сравнению с СО2 лазером. А также это лазер является более точным чем СО2 лазер, однако его короткий импульс снижает термальную диффузию и менее эффективно гомеостаз.

Это оборачивается интра-оперативным сочением, что не нравится ни врачу, ни пациенту. Безопасность нового Er:YAG лазера сразу стала неблагоприятной для глубокого лечения, что привело к разработке нескольких неаблятивных приборов, таких как Thermage®, Polaris® и Titan®. Популярность этих лазеров быстро упала с накоплением недовольных пациентов, проходивших несколько болезненных и дорогих процедур с этими приборами.

Не смотря на то, что фракционные технологии относительно новы, уже очевидно их преимущество в быстром восстановлении, более точном контроле глубины абляции и редуцированном риске постпроцедурных осложнений.

Недавнее принятие многими врачами нового фракционного СО2 лазера также показало снижения риска заболеваемости.

На 2 день после процедуры		На 7 день после процедуры

Lasers in Surgery and Medicine (2000)
Volume 27 Issue 5, Pages 395 - 403 Published Online: 9 Nov 2000

Сжатие коллагена вызванное СО2 лазером в сравнении с эрбиевым лазером
Collagen tightening induced by carbon dioxide laser versus erbium:YAG laser

Методика:

9 пациентам сделали 4 отметины на верхнем веке на площади 18-20 мм горизонтально и 6-10 мм вертикально. Спустя 1 месяц, веко обработали 3 проходами ультраимпульсного СО2 лазера, а другое веко – эрбиевым лазером до крайней точки кровотечения. 3 пациентам сделали дополнительно 3 прохода. Общее количество импульсов на пациента было записано. Вертикальные и горизонтальные замеры были сделаны после каждого прохода и каждый месяц на протяжении 6 месяцев. Обработанная кожа затем была вырезана при блефаропластике и подвергнута гистологическому анализу.

Результаты:

В вертикальном плане ультраимпульсный СО2 лазер вызывает 43% сжатие с постепенным уменьшением в среднем до 34% спустя 6 месяцев, тогда как сжатие ранок после эрбиевого лазера не наблюдалось до 1 месяца после процедуры, когда в итоге все же произошло 42% сжатие, и этот показатель так же постепенно снижался до 36% в период 6 месяцев после процедур.

У 3 пациентов после эрбиевого лазера появились рубцы. С этими пациентами проводили наиболее агрессивное лечение, при этом у них наблюдалось наиболее сильное сжатие.

Образование рубцов не наблюдалось после СО2 лазера. В горизонтальном ракурсе применение СО2 лазера привело к 31% сжатию, уменьшившийся д 19% через 6 месяцев.

Эрбиевый лазер привел к сжатию до 12% через 1 месяц, этот показатель был стабилен и не менялся.

Заключение:

Хотя сокращение ран как второстепенный процесс по сравнению с заживлением может вызвать аналогичное сжатие ткани, как при тепловом сокращении коллагена, эта два различных процесса с различным риском образования рубцов наблюдаемым во время сокращения ранок по сравнению со сжатием коллагена под действием тепла. Такое сжатие ткани, наблюдаемое при термальном сокращении коллагена, длится долго, если не постоянно.

Int J Dermatol (2003) Jun;42(6):480-7.
Dermatologic surgery. Lasers for facial rejuvenation: a review

Заключение: существует несколько эффективных технологий для удаления рубцов и лечения возрастной кожи, но все они имеют побочные эффекты из-за отсутствия точного контроля глубины и нежелательных повреждений нижних слоев дермы. YAG лазер – это решение для умеренных линий, поверхностных рубцов, тогда как CO2 лазер лучше для более глубоких морщин и рубцов. В будущем для омоложения лица будут использовать комбинацию этих технологий.

Journal of Drugs in Dermatology (2009) V8. Issu 5.
Prieliminary observations on Fractional Ablative reusurfacing devices: clinical impression.

Абстракт:

Фракционная обработка постоянно увеличивает свою популярность при лечении фотоповреждений. Для лечения существует множество неаблятивных и аблятивных приборов, каждый из которых обладает своими преимуществами и недостатками. В этой статье авторы дают предварительный обзор исходя из опыта работы с различными фракционными аблятивными приборами, доступными на сегодня.

Результаты:

Эритема и отек постоянно наблюдались после обработки всеми лазерами и были наиболее выражены через 24 и 48 ч после процедур у всех пациентов. После процедур сочение и точечное кровоизлияние (капиилярное) были практически очевидны у пациентов после обработки Solta СО2. Время восстановления, измеренное по присутствию эритемы, отека, образованию корок и шелушению, длилось 2-14 дней. После обработки Alma и Ellipse у пациентов была только умеренная эритема и отек, которые быстро прошли. Не было случаев рубцевания или гипопигментации, хотя умеренная локальная инфекция появилась у одного пациента после обработки Palomar лазером. От умеренных до значительных улучшения фотоповреждений наблюдались у 78% (14/18) пациентов. Однако ограниченное количество пациентов не позволяет провести статистический анализ относительной эффективности (ритиды, пигментация, текстура и дряблость). Анализ независимого исследователя квантилей показал, что 5 тестируемых лазеров СО2 наиболее эффективны для ритидов (2.05±0.20), относительно 3х эрбиевых Er:YAG лазеров (1.5±0).

Обсуждение

Быстрое восстановление после использования фракционной абляции наиболее вероятно происходит благодаря заживлению ранок. При традиционной абляции заживление происходит за счет миграции стволовых клеток из волосяных фолликулов. При фракционной абляции, предполагается, что быстрое восстановление происходит за счет реэпитализации из новорожденных стволовых клеток. Необходимы дополнительные гистологические и молекулярные исследования для понимания процесса заживления.

Было показано, что СО2 лазеры обладают преимуществом перед эрбиевыми в борьбе с ритидами. Когда световой луч соприкасается с эпидермисом, он нагревается и испаряется. В результате испарения образуются «дырки». Эрбиевые лазеры обладают более высоким коэффициентом абсорбции воды по сравнению с СО2 лазерами. Традиционно аблятивные эрбиевые лазеры были эффективны в преобразовании световой энергии в тепловую и имели ограниченную глубину. С аблятивными фракционными лазерами предполагалось, что возможно «холодные дырки» эрбиевого лазера при второй термальной инъекции тепла позволят эрбиевым лазерам встать в пару с СО2 лазерами по выполнению.

Так как с эрбиевым лазером не происходит коагуляция то после процедуры увеличивается вероятность сочения. К тому же нет заключения, что «горячие» дырки от СО2 лазера могут вызвать слишком сильное термальное повреждение и приводить к возможному рубцеванию и даже повреждению меланоцитов в последующие годы. В данной небольшой группе пациентов результаты лечения СО2 лазером опережали таковые после эрбиевых при лечении ритидов. Эрбиевые технологии лучше справляются с гиперпигментацией.

Остается вопрос: на самом ли деле удаление часть кожи путем абляции является наиболее эффективным путем борьбы с ритидами. После абляции ткань мгновенно сокращается. Происходит двойное улучшение – одно – мгновенное сокращение кожи и второе – перестройка коллагена через 3-6 мес.

Глубина перестройки коллагена необходимая для ритидов до сих пор обсуждается. Традиционные аблятивные технологии, которые мсчитаются золотым стандартом в лазерной борьбе с морщинами, проникают только примерно на 200 мкм. Возможно, что при фотоомоложении нет необходимости проникать глубоко, тогда как в борьбе с рубцами может понадобится дополнительная глубина проникновения. Считается, что с тех пор как процесс заживления после фракционной абляции может на молекулярном уровне отличаться от традиционной абляции, возможно нельзя аналогичным образом коррелировать глубину абляции с клиническим улучшением.

Что касается различных аблятивных приборов на рынке, все они предлагают разную глубину проникновения.

Другим нерешенным вопросом остается действительно ли самым главным является глубина абляции или глубина термального повреждения. Предположительно более обширное нагревание коллагена соответственно вызывает пролиферацию фибробластов и, в конечном счете, образование коллагена. И снова, необходимы дальнейшие гистологические и молекулярные исследования, чтобы определить какой из приборов, уровень абляции и термального повреждения необходим для стимуляции максимального неоколлагенеза. Возможно, наиболее важные различия между приборами заключаются в технологии получения «дырок» в коже.

Степень повреждений управляется параметрами установленными для каждого прибора, включая размер пятна, геометрией повреждений, плотность потока, ширина и глубина импульса. Дополнительный гистопатологический анализ, также как и клинические результаты, поможет ответить на вопрос – как различные параметры повреждений оптимально усиливают перестройку коллагена и улучшают клинический эффект. До сих пор есть необходимость в проведении оценки оптимальных параметров для оптимальных клинических результатов.

На основе этого небольшого количества образцов наилучшие клинические результаты коррелировали с приборами с минимальными размерами точки луча. Теоретически небольшой размер точки позволяет глубже проникать и минимизировать термальное повреждение окружающей ткани. Авторы полагают, что существует «эффективный размер фракционного пятна», который мы определяем как реальный продукт размера фракционного пятна и область точки. Например, если пятно размером 1 см имеет 50% воздействия, то эффективный размер фракционного пятна 0.5 см. Такое измерение может помочь при объективном и усредненном сравнении различных установок.

Другой параметр, который нужно помнить, длительность импульса. При большей длительности больше нагрев кожи. Короткие импульсы испускают меньше энергии и тепла. Слишком много тепла потенциально может привести к рубцеванию, особенно не на лице. Многие приборы предлагают возможность менять и длину и плотность импульса, позволяя тем самым врачу подстраивать лечение под каждого пациента и обрабатываемого участка тела.

В целом, фракционная абляция более безопасна по сравнению с традиционной абляцией. Авторы знают по опыту абляционных процедур, что на участках тела вне лица больше вероятность рубцевания. До сих пор считается небезопасной фракционная абляция на участках тела вне лица. Возможны ли со временем проявления гиперпигментации, например? Авторы продолжат наблюдения за осложнениями и параметрами которые могут привести к рубцеванию.

Заключение

Большое количество новых фракционных приборов с разными технологическими характеристиками пытаются обеспечить максимальную эффективность и безопасность. Не наблюдалось серьезных побочных эффектов, а также низкое время восстановления по сравнению с традиционной абляцией. Ограничения данного обзора включают: небольлшое количество пациентов, неравные группы, средние параметры. Данная предварительная оценка показала, что фракционная абляция может широко применяться в борьбе с фотостарением и ритидами, уникальные установки этих лазеров дают широкий диапазон клинических ответов.

Для лучшего понимания, какие параметры наиболее важны, нужно изучать как оптимизировать приборы. Необходимы дальнейшие исследования для более полной характеристики потенциала новой категории фракционной абляции и лучшего понимания оптимального применения каждого прибора. Относительную безопасность и эффективность можно установить только при сравнении результатов на одном объекте.

http://www.fractionalc02.com/co2laserblog/laser-devices/smartxide-dot-co2-vs-fraxel-laser

Fraxel и SmartXide имеют много общего, но лечат они разные проблемы. Fraxel традиционно используется для рубцов после акне, пигментации, крупных пор, и т.д. Все кто приобрел уже Fraxel используют оба лазера для разных целей. Но у них много сходств. Мы разговаривали со многими врачами которые уже работали с обоими приборами, вот что они предложили:

• Винные пятна – для этих целей Fraxel доказано лучше.
• Средние рубцы после акне – Fraxel может также быть лучше, из-за размера точек лечения. Нужно быть осторожным чтобы сильно не повредить дерму, что будет более болезненно. Нужно определить сколько процедур понадобиться перед тем как решить какой прибор выбрать.
• Уровень болевых ощущений с SmartXide ниже, чем с Fraxel.
• Размер пор – оба прибора хороши для этой цели. Выбор сводится к количеству процедур, цене, агрессивности воздействия. С Fraxel потребуется 3-5 процедур, чтобы увидеть значительные улучшения. С SmartXide – примерно 2-3.
• Серьезные рубцы после акне – фракционный СО2 в большинстве случаев будет лучше. Понадобится 2-3 с SmartXide, по сравнению с 5-9 с Fraxel.
• Средние линии и морщины – наилучший результат с Fraxel СО2 лазером, но 1 процедуры будет мало. Опыт врачей говорит, что может понадобиться 2 процедуры.

Многие продавцы фракционных лазеров заявляют о замечательных результатах уже после первой процедуры. Своим клиентам лучше обещать меньше, чтобы результаты превзошли ожидания. Обычно мы говорим - потребуется 1-3 процедуры, продаваемые пакетом или снижаем стоимость последующих процедур на 10-20%.

By Kevin A. Wilson, Contributing Editor
THE Aesthetic Guide September/October 2008
Клинический круглый стол Clinical Roundtable
Традиционная фракционная СО2 терапия эволюционировала в многостороннюю DOT терапию
Traditional Fractional CO2 Tx Evolves via DOT Therapy Versatility

Dr. Alexiades-Armenakas также отметил сильные различия риска и времени восстановления между традиционным аблятивным лазерным лечением и DOT Терапией. "Фракционники CO2 снижают время восстановления от нескольких недель до 3-5 дней, в зависимости от параметров лечения. Мы не наблюдаем задержек в заживании или гипопигментации, которые происходят при традиционной абляции. Наконец-то у нас есть безопасная технология, которая дает результаты, близкие к результатам традиционной полной абляции, даже после одной процедуры."